[精选] 帕金森病包括哪些类型？
冯涛
主任医师、教授、博士研究生导师
首都医科大学附属北京天坛医院
神经病学中心副主任
运动障碍性疾病科主任
精准医疗的理念是基于每名患者独特的临床、遗传信息，分析每名患者的需求和临床表型后制定个体化的治疗方案。对于帕金森病的治疗而言，个体化医疗是获得理想疗效的必由之路。PD是多系统、多种神经递质功能障碍的异质性疾病，每名帕友都有其独特之处。因此治疗也应该“一人一策”。PD的个体化医学不仅要考虑多巴胺递质相关的运动障碍，也应该分析非多巴胺递质系统的功能障碍。
专科医师对帕金森病直观的印象是有很强的异质性。有的帕友以震颤为主，有的帕友一直没有明确的震颤；有的患者以强直-少动为主，有的患者肌肉僵硬并不明显；有的患者长期没有步态问题，有的患者比较快就出现迈步困难、冻结步态；大多数帕金森病在55岁-60岁以后发病，也有一部分在40岁-50岁以前发病，甚至是青少年期发病；帕金森病患者的各种差异还有很多。
对这些不同类型的帕金森病患者，如果是简单地用基本相似的治疗方法，是难以获得满意疗效的。例如一般人都认为“美多芭是治疗帕金森病的金标准”。这种观点可能适合于强直-少动为主的帕金森病患者，但对震颤为主型或者步态障碍为主型患者的疗效很可能不理想。
天坛医院冯涛帕金森病团队长期开展了帕金森病的分型研究，于2011年和2015年分别在国际专业学术期刊发表了研究论著，对帕金森病的聚类分型进行了比较深入的阐述。结合国际上帕金森病领域权威学者的研究和我们天坛团队的研究，可以把帕金森病分为以下几个类型，对不同类型帕金森病的治疗也一并分析。
震颤为主型帕金森病
这型患者以震颤起病，以一侧肢体的静止性震颤为主，强直不明显，整体运动迟缓也不重，发病年龄偏低，一般发展比较慢。这类患者可能在服用美多芭等药物后较早出现异动症、运动波动等运动并发症。
此类患者的起始治疗一般不宜选美多芭、息宁，一方面难以抑制震颤、效果不好，另一方面远期副作用多。从平衡疗效和风险的角度，选择罗匹尼罗、普拉克索等多巴胺受体激动剂作为起始治疗药物比较好；这类药物对震颤有中等程度的疗效，还有望推迟运动并发症。安坦对震颤疗效优于多巴胺受体激动剂，但由于其长期应用的风险，一般只用于震颤明显、70岁以下、智能较好的帕友，服用时间避免过长，同时也要严密监测。对于严重的震颤为主型患者，脑深部电刺激的疗效远优于药物，可以作为药物抵抗型震颤的首选疗法。
强直-少动型帕金森病
大约30%的帕友长期没有震颤表现，即使有也很轻微，有的帕友甚至以此怀疑诊断帕金森病是否有误。这个类型的帕金森病，早期治疗可以选择的种类较多，金刚烷胺、以雷沙吉兰为代表的B型单胺氧化酶抑制剂都是首选药物。中度的强直-少动型帕金森病，可以添加复方多巴治疗。如果是中度到重度强直-少动型帕金森病，即使大剂量美多芭和息宁等仍不能获得满意疗效时，则可以选择药物联合脑深部电刺激器的治疗方式。
这个类型的患者可能有抑郁，智能减退比较快，所以要密切监测，及时治疗。有的帕友只关注四肢活动，疏忽了智能和情绪方面的问题，合并了早期痴呆没有及时诊治，导致生活质量明显下降，不能自理。这种情况尤其需要高度警惕。
步态障碍型帕金森病
这类患者可能比较快地出现姿势不稳、步态冻结、起步困难甚至跌倒。对这类帕金森，特别是3-5年内出现明显冻结步态的帕友，首先要注意检查分析是否是帕金森叠加综合征、继发性帕金森综合征等。经过详细排查，仍诊断为帕金森病的冻结步态患者，可以根据其进行大剂量美多芭反应评测的结果来分类治疗。
对于服用较大剂量美多芭可以改善的冻结步态，可以应用药物联合的方法，通过减少关期，延长开期，避免关期时的冻结步态；对于服用较大剂量美多芭后冻结步态反而加重的患者，可以考虑减少美多芭剂量，试用雷沙吉兰等B型单胺氧化酶抑制剂、金刚烷胺等药物；对于服用美多芭后冻结步态既不减轻也不加重的情况，可分类为多巴抵抗型冻结步态，可以用特殊模式或者特殊靶点的脑深部电刺激治疗，或者用调节非多巴胺能递质的药物，例如屈昔多巴等。康复训练对步态障碍型帕金森病有良好疗效，是此型帕金森病治疗的基础方法。
早发型帕金森病
国际上对早发型帕金森病的界定尚不统一，一种定义是将低于50岁发病的帕金森病患者称为早发型帕金森病；另一种定义更严格，低于40岁发病的患者帕金森病称为早发型帕金森病。青少年型帕金森发病更早。这类帕金森病之所以发病早，可能与遗传因素相关。这类患者进展相对较慢，出现运动并发症较早，出现痴呆、跌倒的时间比较晚，因此治疗的“时间窗”比较宽。
这类患者可能存在“脆性左旋多巴反应”，即在服用很小剂量的美多芭（例如1/4片，甚至1/8片）时出现异动症。有这种脆性反应的患者通常是体重较轻、女性帕金森病患者，在早期为了追求短期疗效，服用复方多巴后比较早期出现异动症，而且这种异动症往往比较严重影响患者生活质量。
对这类患者的治疗应侧重于预防运动并发症。起始治疗应在多巴胺受体激动剂、B型单胺氧化酶抑制剂、NMDA受体拮抗剂金刚烷胺等一线药物中进行筛选。随着疾病进展，可添加药物治疗，但治疗中避免过度追求疗效、避免复方多巴药物剂量过大。
晚发伴快速进展型帕金森病
这型患者发病年龄较高，通常在70岁以上发病，进展较快，出现站立不稳、跌倒、痴呆、幻觉的情况比较多。
这类患者应及时有效治疗，以便在相对较短的有效期充分获益，延长获益时间。避免错误地以为患者年龄大，发展慢，没有及时治疗，或者治疗过于保守，没有用足够剂量的药物获得一定改善，浪费了宝贵的获益期。
良性单纯运动型帕金森病
对这个类型帕金森病，是2013年以后的临床研究才认识到的。这个类型的患者发展比较缓慢，除了运动障碍外，没有严重的非运动症状，有望比较长时间保持良好的生活质量和工作能力。
这类患者可望用多种药物的联合治疗获得满意疗效。国际专家推荐的药物组合方式有多种，包括B型单胺氧化酶抑制剂（雷沙吉兰）和多巴胺受体激动剂（罗匹尼罗、普拉克索等）的组合。这型组合有中等程度的疗效，预防和延迟运动并发症，同时有潜在的神经保护作用，是一种兼顾当前和长远的优选组合。
除了上述以运动障碍为主的分型，还有基于非运动症状的分型。例如有大约30%的帕金森病患者在早期即存在直立性低血压，只是症状不显著而容易被忽略。这些患者如果没有进行直立性低血压的检测，在服用美多芭等药物后可能进一步加重血压的下降，导致无症状直立性低血压加重，成为症状显著的直立性低血压。
虽然目前对帕金森病的临床分型尚缺乏共识，但对分型的存在已经是公认的。这些不同类型的帕金森病，必然需要采取有针对性的治疗策略，才有望获得理想的当前疗效和远期疗效，降低当前和远期的风险和不良反应。
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